Antibiotika

www.orf.at - Dez.2005

Antibiotika – tödliche Gefahr

US-Ärzte warnen vor einer tödlichen bakteriellen Krankheit: Der schon bisher bekannte Keim Clostridium difficile ist laut neuesten Studien offenbar mutiert. Wurde er früher vor allem nach Antibiotika-Behandlungen an Spitalspatienten diagnostiziert, befällt er jetzt in einer aggressiveren Variante offenbar auch vollkommen gesunde Menschen. Die Eigenschaften des Bakteriums haben ebenfalls an Heimtücke gewonnen: Je mehr man es behandeln will, desto stärker wird es offenbar.

Eine aktuelle US-Studie warnt vor der epidemischen Ausbreitung des Keims Clostridium difficile. Laut jüngsten Forschungsergebnissen, die im angesehenen "New England Journal of Medicine" ("NEJM") veröffentlicht wurden, ist der "Spitalskeim" zur tödlichen Gefahr mutiert.

Das Bakterium, auch unter der Kurzbezeichnung C-diff bekannt, ist für Mediziner kein unbekannter Gegner. Bisher wurde es vor allem bei Menschen diagnostiziert, die mit Antibiotika behandelt wurden - nun befällt es jedoch immer öfter auch gesunde Menschen.

Antibiotika werden zum Risiko

Schon bisher hatte C-diff die hinterhältige Eigenschaft, dass es nicht nur gegen Antibiotika resistent war, sondern sich gerade erst durch die Therapie entfaltete - eine Eigenschaft, die sich durch Mutation offenbar noch verstärkt hat.

"Ich möchte niemanden davon abhalten, Antibiotika zu verwenden", sagte Studienautor Clifford McDonald. Die Lage sei jedoch "Besorgnis erregend und wir müssen etwas dagegen tun". Ärzte müssten lernen, dass Antibiotika zunehmend ein Risiko darstellten.

"Alltägliche Bedrohung" und mehr

In Spitälern und Altersheimen sei C-diff schon jetzt eine "alltägliche Bedrohung", schrieb die Nachrichtenagentur AP. Nachforschungen in einem Spital im kanadischen Quebec hätten etwa ergeben, dass der Keim für 100 Tote in 18 Monaten verantwortlich sei.

Bei weiteren Untersuchungen in zwölf Spitälern in Quebec zählten Mediziner 1.703 Patienten mit C-diff. 422 von ihnen starben innerhalb von 30 Tagen nach der Diagnose. Es gibt darüber hinaus auch 33 dokumentierte Fälle, bei denen völlig Gesunde vom Bakterium attackiert wurden.

Neuer, gefährlicher Bakterienstamm

Die meisten der 33 Menschen aus vier US-Bundesstaaten waren zumindest in den letzten drei Monaten vor der fatalen Diagnose nicht in einem Spital gewesen. Zwar wurde auch früher C-diff regelmäßig bei Gesunden nachgewiesen. Das war jedoch vor der Mutation des Keims.

Wiederum werden Zahlen angeführt: Proben aus acht Spitälern in sechs verschiedenen US-Bundesstaaten haben laut der Studie belegt, dass sich seit dem Jahr 2000 ein neuer Bakterienstamm etabliert hat, der weit gefährlicher als der bisherige ist.

Studienautor ratlos

C-diff wird über Sporen in Fäkalbakterien verbreitet. Gerade die Verabreichung von Antibiotika hilft der resistenten Variante des Keims: Konkurrierende Bakterien werden abgetötet und C-diff kann sich gerade dadurch explosionsartig vermehren.

Auch erwies sich der neue Bakterienstamm als äußerst widerstandsfähig. Durch gründliches Händewaschen kann man das Bakterium etwa nicht loswerden. "Was genau dazu geführt hat, dass C-diff jetzt aufbegehrt, wissen wir nicht", gesteht McDonald seine Ratlosigkeit ein.

Gefahrenquelle Krankenhaus

Wer in ein Krankenhaus geht, erwartet dort gesund zu werden. Dennoch kommt es immer wieder vor, dass sich zur Grunderkrankung Infektionen gesellen, die erst im Krankenhaus erworben werden. Bei etwa vier bis zehn Prozent aller Krankenhaus-Patienten tritt eine solche Komplikation auf. Ein neu entwickelter Leitfaden zur "Organisation und Strategie der Krankenhaushygiene" soll zur Verbesserung der Situation beitragen und bundesweite einheitliche Standards schaffen. Denn diese gab es in Österreich bist jetzt nicht.

Nosokomiale - d.h. im Krankenhaus erworbene - Infektionen gelten seit jeher zu den wichtigsten Komplikationen medizinischer Behandlungen. Bis Anfang des letzten Jahrhunderts wurden sie vor allem durch fehlende Beachtung von - aus heutiger Sicht - elementaren Regeln der Hygiene verursacht.

Die heutigen Probleme spiegeln dagegen die geänderten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten wider: Denn je komplexer und aufwändiger die Behandlungsmethoden, desto größer die Gefahr von nosokomialen Infektionen.

Endogene und exogen Infektion
Bei den nosokomialen Infektionen unterscheidet man zwischen zwei Arten - der endogenen und der exogenen Infektion. Für beide Arten der Infektion gilt: Je schwächer das Immunsystem des Betroffenen ist, sei es durch Krankheit oder Therapie, umso größer ist die Gefahr einer Ansteckung.

Bei der exogenen Infektion handelt es sich um eine Infektion von außen. Bakterien, die in der Krankenhausumgebung vorkommen, oder die von Besuchern, Krankenhauspersonal und Mitpatienten eingeschleppt werden, werden von Patient zu Patient weitergegeben.

Bei endogenen Infektionen stammen die Keime vom Patienten selbst. Das bedeutet, die auf der Haut des Patienten siedelnden Bakterien können durch verschiedene invasive medizinische Maßnahmen in das Innere des Körpers gelangen. So kann z. B. jeder Venen-Katheter eine "Rutsche" für Bakterien darstellen, durch die sie in keimfreie Regionen vordringen können.

Schwer kranke und ältere Patienten am meisten betroffen

 Von nosokomialen Infektionen sind am stärksten Patienten betroffen, die schon an einer schweren Grundkrankheit leiden und die früher kaum eine Überlebenschance hatten. Heute dagegen können sie erfolgreich behandelt werden.

Durch Intensivbehandlung werden Vitalfunktionen unterstützt und zeitweilig sogar ersetzt. Die dabei erforderlichen invasiven Maßnahmen wie intravasale Katheter, Harnableitungssysteme, künstliche Beatmung usw. beeinträchtigen jedoch die körpereigenen Abwehrkräfte und durchbrechen die natürlichen Barrieren des Organismus. Infektionserreger haben damit leichter Zugang zu normalerweise keimfreien Körperbereichen.

Ansteckungsgefahr ist nicht auf allen Stationen gleich

Daher ist es verständlich, dass Krankenhausinfektionen besonders häufig auf Intensivstationen auftreten. Obwohl nur fünf bis zehn Prozent aller Patienten auf Intensivstationen behandelt werden, finden sich hier etwa 25 Prozent aller nosokomialen Infektionen.

Bei einer multizentrischen europäischen Studie wurde festgestellt, dass etwa 45 Prozent aller Intensivpatienten bereits eine Infektion hatten. Bei 21 Prozent der Patienten ist die Infektion erst auf der Intensivstation aufgetreten

Die Folgen einer nosokomialen Infektionen

Die Folgen einer im Krankenhaus erworbenen Infektion sind vom Zustand des Patienten und der Art der Infektion abhängig. So sind etwa Harnwegsinfektionen sehr häufig, verlaufen aber meist gutartig. Lungenentzündungen hingegen sind mit einer bedeutenden Sterblichkeitsrate verbunden. Die Prognose hängt aber immer vom Grundleiden des Patienten ab.

Krankenhaushygiene verhindert Infektionen

In sämtlichen österreichischen Spitälern gab es bisher zwar Beauftragte für Krankenhaushygiene, aber keine einheitlichen österreichweiten Richtlinien. In der Praxis bedeutet dies: Eine Vielzahl unterschiedlicher Initiativen, jedoch keine einheitliche Linie und kein einheitliches Niveau in der Krankenhaushygiene.

Dabei haben Untersuchungen ein hohes Präventionspotential der Krankenhaushygiene festgestellt, wenn sie gewissenhaft betrieben wird. In einer amerikanischen Studie wurde der Anteil der vermeidbaren Infektionen mit etwa 32 Prozent angegeben.

Studien über das Potential der Krankenhaushygiene
In einer amerikanischen Studie (SENIC - Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control) wurde beim Vergleich zwischen Spitälern mit und ohne effektives Hygienemanagement über den gesamten Beobachtungszeitraum ein Unterschied in der Infektionsquote von 36 bis 61 Prozent festgestellt.

Eine Studie in Deutschland hat Ende der 90er Jahre eine Reduktion nosokomialer Infektionen durch konsequente Hygiene um 26 Prozent belegt (NIDEP, Nosokomiale Infektionen in Deutschland - Erfassung und Prävention).

Eine weitere amerikanische Studie zeigt, dass Krankenhaushygiene auch wirtschaftliche Vorteile mit sich bringt. Die Studie kommt zu dem Schluss, dass schon eine Reduktion der Krankenhausinfektionen um sechs Prozent ausreicht, um die Kosten des Aufwandes zu decken.

Österreich: Gesundheitswesen ist Ländersache

Zu den wichtigsten Aufgaben der Krankenhaushygiene zählen die Erfassung, Analyse und Interpretation von krankenhaushygienischen Daten. Durch die Auswertung dieser Daten können dann gezielte Gegenmaßnahmen eingeleitet werden, um das Infektionsrisiko und damit auch die Sterblichkeit im Spital zu senken.

Da in Österreich der Bund nur eine Grundsatzkompetenz und kein Durchgriffsrecht hat, ist das Gesundheitswesen also Ländersache. Daher ist für die Umsetzung von konkreten Maßnahmen viel Überzeugungsarbeit notwendig.

Bei den neu erstellten Leitlinien hofft man, diese Akzeptanz - und damit auch die erfolgreiche Umsetzung - durch die Mitarbeit von Experten aus ganz Österreich bei der Entstehung des Leitfadens erreichen zu können.
Hygiene ist nicht selbstverständlich, auch nicht im Spital
Hygiene ist nicht selbstverständlich, das hat eine Studie an einem österreichischen Spital gezeigt. Dabei wurde untersucht, ob sich Ärzte und Pflegepersonal die Hände desinfizieren, die Hände waschen oder Handschuhe anziehen, bevor sie eine Venenkanüle legen, sagt Hans Hirschmann, Hygienefachkraft am Landeskrankenhaus Feldkirch. Das Ergebnis: Nicht einmal die Hälfte hat diese einfache Hygienemaßnahme ergriffen.

Wer setzt die Leitlinien in der Praxis um?

Die tägliche Arbeit in der Krankenhaushygiene wird von Hygieneteams wahrgenommen. Diese bestehen zumindest aus dem Krankenhaushygieniker (Facharzt für Hygiene und Mikrobiologie) oder dem hygienebeauftragten Arzt (Arzt einer anderen Fachrichtung mit Ausbildung in Krankenhaushygiene) und der Hygienefachkraft (diplomierte Pflegekraft mit Sonderausbildung in Krankenhaushygiene). Für diese Teams ist der neue praxisorientierter Leitfaden als Unterstützung ihrer Arbeit gedacht.

Das Problem der Multiresistenz

Krankenhäuser sind zudem - aus Sicht der Bakterien - besonders gute Orte für eine Resistenzentwicklung. Dort werden viele verschiedene Infektionen mit ebenso vielen Antibiotika behandelt und es gibt viele abwehrgeschwächte Menschen, die ideale Wirte für Erreger sind. Außerdem ist permanenter Nachschub in Form neuer Patienten gewährleistet.

Das Ergebnis sind eine immer größer werdende Zahl an so genannten multiresistenten Keimen, die im schlimmsten Fall kaum mehr auf eine Behandlung mit Antibiotika ansprechen. Auch hier soll der Ausbau und die Vereinheitlichung der Krankenhaushygiene zu einer Eindämmung der Verbreitung beitragen.

Walter Gerischer-Landrock, Ö1-Radiodoktor

An Epidemic, Toxin Gene-Variant Strain of Clostridium difficile

L. Clifford McDonald, M.D., George E. Killgore, Dr.P.H., Angela Thompson, M.M.Sc., Robert C. Owens, Jr., Pharm.D., Sophia V. Kazakova, M.D., M.P.H., Ph.D., Susan P. Sambol, M.T., Stuart Johnson, M.D., and Dale N. Gerding, M.D.

ABSTRACT

Background Recent reports suggest that the rate and severity of Clostridium difficile-associated disease in the United States are increasing and that the increase may be associated with the emergence of a new strain of C. difficile with increased virulence, resistance, or both.

Methods A total of 187 C. difficile isolates were collected from eight health care facilities in six states (Georgia, Illinois, Maine, New Jersey, Oregon, and Pennsylvania) in which outbreaks of C. difficile-associated disease had occurred between 2000 and 2003. The isolates were characterized by restriction-endonuclease analysis (REA), pulsed-field gel electrophoresis (PFGE), and toxinotyping, and the results were compared with those from a database of more than 6000 isolates obtained before 2001. The polymerase chain reaction was used to detect the recently described binary toxin CDT and a deletion in the pathogenicity locus gene, tcdC, that might result in increased production of toxins A and B.

Results Isolates that belonged to one REA group (BI) and had the same PFGE type (NAP1) were identified in specimens collected from patients at all eight facilities and accounted for at least half of the isolates from five facilities. REA group BI, which was first identified in 1984, was uncommon among isolates from the historic database (14 cases). Both historic and current (obtained since 2001) BI/NAP1 isolates were of toxinotype III, were positive for the binary toxin CDT, and contained an 18-bp tcdC deletion. Resistance to gatifloxacin and moxifloxacin was more common in current BI/NAP1 isolates than in non-BI/NAP1 isolates (100 percent vs. 42 percent, P<0.001), whereas the rate of resistance to clindamycin was the same in the two groups (79 percent). All of the current but none of the historic BI/NAP1 isolates were resistant to gatifloxacin and moxifloxacin (P<0.001).

Conclusions A previously uncommon strain of C. difficile with variations in toxin genes has become more resistant to fluoroquinolones and has emerged as a cause of geographically dispersed outbreaks of C. difficile-associated disease.

Notice: Because of the release of a report from the Centers for Disease Control and Prevention, this article was published at www.nejm.org on December 1, 2005. It will appear in the December 8 issue of the Journal.

Clostridium difficile : Epidemiologie und präventive Maßnahmen

Andreas Widmer, Basel , und Didier Pittet, Genève

Einführung

Die pseudomembranöse Kolitis, ausgelöst durch Toxine von Clostridium difficile, ist eine gefürchtete Komplikation der Antibiotikatherapie. Clostridium difficile ist ein sporenbildendes grampositives Stäbchen. Es existieren verschiedene Stämme mit unterschiedlicher Virulenz und Toxinproduktion. Ungefähr 25 % aller Stämme produzieren keine Toxine.

Die pathophysiologischen Vorgänge der Diarrhöe und der pseudomembranösen Kolitis sind noch nicht vollständig aufgeklärt : Jedoch ist nicht Clostridium difficile Auslöser dieser Krankheit, sondern dessen gebildete Toxine. Mindestens 2 wichtige Exotoxine kann Clostridium difficile bilden : Toxin A, primär ein Enterotoxin und Toxin B, in erster Linie ein Zytotoxin. Toxin B ist ein ca. 1’000 x potenteres Zytotoxin als Toxin A. Toxinbildende Stämme produzieren fast immer beide Toxine. Spezifische Rezeptoren für Toxin A wurden auf Enterozytenmembranen nachgewiesen. Die Toxine A und B bewirken eine Desorganisation der Mikrofilamente des Zytoskelettes, gefolgt vom Zelltod. Daraus resultiert eine Verschiebung der Permeabilität der interzellulären Zellverbindungen, und damit eine Erhöhung der Permeabilität der intestinalen Mukosa. Makrophagen, Mastocyten und intestinale Neurone werden aktiviert, die Lamina propria der Darmmukosa wird mit Neutrophilen infiltriert, was die intestinalen Läsionen und schließlich die Diarrhöe bewirkt.

Klinik

Das Spektrum der Clostridium difficile Infektion reicht vom asymptomatischen Träger bis zur fulminanten Kolitis. Zwischen 0–3 % der gesunden Erwachsenen sind Träger (Tabelle 1). Hingegen scheiden mehr als 50 % der Säuglinge im Spital Clostridium difficile und dessen Toxin im Stuhl aus, ohne Symptome aufzuweisen. Die meisten Infektionen treten nach einer Antibiotikatherapie auf. Clindamycin und Lincomycin werden historisch meist als Auslöser genannt, jedoch weiß man heute, dass prinzipiell jedes Antibiotikum eine Clostridium difficile assoziierte Diarrhöe oder Kolitis nach sich ziehen kann (Tabelle 2). Symptome treten in der Regel nach 3–10 Tagen nach Beginn der Antibiotikatherapie auf. Bei einem Drittel der Patienten hingegen beginnen erste Symptome erst nach Abschluß der Antibiotikatherapie, was zusätzliche diagnostische Schwierigkeiten bereiten kann.

Tabelle 1: Träger von C. difficile
 

Tabelle 2: Häufigkeit der antibiotika-assoziierten Diarrhöe / Kolitis infolge Clostridium difficile und Klasse der Antibiotika
 

Der Zusammenhang zwischen Antibiotika-assoziierter Diarrhöe und Clostridium difficile Infekt ist noch nicht vollständig aufgeklärt. Bei einer gutartigen Diarrhöe während oder unmittelbar nach einer Antibiotikatherapie kann in ca.20 % Clostridium difficile isoliert werden. Die Darmmukosa ist bei der Sigmoidoskopie meist normal, selten einmal ödematös oder hyperäm. Die Diarrhöe stoppt in der Regel bei diesen Fällen mit Absetzen der Antibiotika. Bei der durch Sigmoidoskopie dokumentierten pseudomembranösen Kolitis liegt praktisch immer ein Clostridium difficile Infekt vor. Die fulminante Clostridium difficile Kolitis wird meist beim betagten Patienten beobachtet, mit meist einem oder mehreren Grundleiden. Als Komplikation dieser Infektion können eine Darmperforation oder ein toxisches Megakolon auftreten.

Epidemien im Spital

Clostridium difficile ist ein typischer Spitalkeim, und häufig verantwortlich für nosokomiale Infektionen und Epidemien. Clostridium difficile ist die häufigste Ursache einer Diarrhöe im Spital. Mehr als 1,6 Mio Screening-Untersuchungen wurden 1991 in den USA durchgeführt. Ein Clostridium difficile Infekt im Spital führte in dieser Untersuchung zu einem um 7 Tage verlängerten Spitalaufenthalt, und zusätzlichen Kosten von 10’500 US-Dollar, die ausschließlich auf diese Infektion zurückzuführen waren.

Ungefähr 3–7 % der hospitalisierten Patienten sind asymptomatische Träger. Verschiedene Publikationen belegen, dass diese Rate im Verlaufe einer Hospitalisation auf ca. 20 % ansteigen kann. Bei diesen Patienten ging in 80–100 % eine Antibiotikatherapie voraus. Zwei Drittel dieser Patienten bleiben für eine bestimmte Zeitspanne asymptomatische Träger. Wahrscheinlich bilden diese Patienten das Reservoir für Clostridium difficile und können das endemische Auftreten in Spitälern erklären. Zudem können korrekt behandelte Patienten nach Clostridium difficile Infektion den Erreger noch während 3–6 Wochen ausscheiden. Risikofaktoren für eine Clostridium difficile Infektion sind in Tabelle 3 beschrieben.

Tabelle 3: Risikofaktoren
 

Clostridium difficile ist hoch kontagiös : Einerseits genügt ein Inokulum von 2 Bakterien im Tiermodel zum Auslösen einer Infektion, andererseits scheiden Patienten mit Diarrhöe 10⁷ bis 109 Keime pro Gramm Stuhl aus. Hospitalisierte Patienten deren Darmflora infolge Antibiotikatherapie gestört ist, können Clostridium difficile endogen aufnehmen, oder durch direkten Kontakt mit einem infizierten oder kolonisierten Patienten, oder durch die unbelebte, mit Clostridium difficile kontaminierte Umgebung wie z.B. Bettarmaturen, Toiletten, Lavabos, Bettglocke, Telephone, Endoskopen. Clostridium difficile kann in 10–50 % von Flächen in der Umgebung von infizierten Patienten nachgewiesen werden. Eine kürzlich publizierte Studie zeigte, dass 60 % der Spitalangestellten, die einen infizierten Patienten pflegten, auf den Händen Clostridium difficile trugen. Selbst Infektionen beim Personal wurden beschrieben. Konsequentes Händewaschen oder Händedesinfizieren sowie die korrekte Benutzung von Qualitätshandschuhen verhindern die Verschleppung von Keimen. Wichtig, aber häufig vergessen, ist das Händewaschen oder die Händedesinfektion nach dem Ausziehen der Handschuhe, da Keime durch Mikrolöcher durch den Handschuh penetrieren können. Die fäko-orale Autoinfektion ist ebenfalls eine mögliche Form der Übertragung, die vor allem beim älteren Patienten beobachtet wird.

Diagnostik

Die Diagnose einer Clostridium difficile Infektion setzt die klinische Diagnose einer Diarrhöe voraus, sowie der Nachweis von Clostridium difficile Toxinen, oder einer positiven Stuhlkultur, oder das Vorliegen einer pseudomembranösen Kolitis bei der Endoskopie. Der beste Test (gold standard) ist der Nachweise von Toxin B mittels Zytotoxizität in der Zellkultur. Die Sensitivität dieses Testes liegt zwischen 67 und 100 %. Aufgrund der hohen zeitlichen Belastung im Labor sowie der hohen Kosten ist dieser Test im Routinelabor meist nicht verfügbar. Immuno-enzymatische Tests zum Nachweis von Toxin A oder B haben eine Sensitivität zwischen 63 und 98 %. Der positive Toxinnachweis - bestimmt mit einem dieser Immunoassays - bei einem symptomatischen Patienten ist diagnostisch genügend. Zudem sind diese Tests heute in den meisten Laboratorien routinemäßig verfügbar. Der Latexagglutinationstest ist mäßig sensitiv (58–92 %) und spezifisch (80–96 %). Er kann aber nicht empfohlen werden. Der Nachweis fäkaler Leukozyten ist unzuverlässig (Sensitivität <40 %). Die Stuhlkultur ist aus oben erwähnten Gründen außerhalb epidemiologischer Studien wenig sinnvoll, da wie erwähnt nicht alle Stämme Toxinbildner sind. Die Polymerase-Kettenreaktion ist in Forschungslabors erfolgreich für den Toxinnachweis angewendet worden.

Behandlung

Der erste Schritt im Verdachtsfall ist das abstellen der Antibiotikatherapie, oder eine Änderung der Antibiotikaklasse, sofern eine Antibiotikatherapie aus vitalen Gründen fortgesetzt werden muß. Die Verabreichung von Elektrolyten iv kann symptomatisch hilfreich sein. Der Gebrauch von antiperistaltischen Medikamenten wird nicht empfohlen, da damit möglicherweise die Retention von Toxinen begünstigt wird. Diese Therapie führt bei leichten Fällen von Diarrhöe in 2–3 Tagen zum Erfolg.

Eine gezielte Antibiotikatherapie ist für schwere Fälle sowie für neutropenische Patienten empfohlen. Therapie der Wahl ist Metronidazole oral 4 x 250 mg pro Tag während 10 Tagen (z.B. Flagyl^") mit einer Erfolgsrate von über 95 %. Jedoch treten Rückfälle bei 7–20 % der Patienten nach der Therapie auf. Bei diesen Fällen hat eine prospektive, doppel-blind geführte klinische Studie ergeben, dass der Zusatz von Saccharomyces boulardii (Perenterol" 1 g/Tag für 1 Monat) neben der Antibiotikatherapie eine Reduktion erneuter Rückfälle von 65 % auf 35 % ergibt. Bei der Erstinfektion konnte keine Reduktion der Rückfälle beobachtet werden.

Vancomycin (Vancocin^" 4 x 125 mg/die per os während 10 Tagen) ist gleich wirksam wie Metronidazole (z.B. Flagyl"), wie in mehreren Studien gezeigt wurde. Teicoplanin (Targocid",2 x 100 mg/die) kann ebenfalls alternativ eingesetzt werden. Die Glycopeptide Vancomycin und Teicoplanin werden nicht als Therapie erster Wahl empfohlen, da sie gegenüber Metronidazole 50–100 x teurer sind, und zudem das Potential der Selektion von Glykopeptid (oder vancomycin) -resistenter Enterokokken besitzen. Falls eine orale Therapie unmöglich ist, ist Metronidazole iv im Gegensatz zu Vancomycin ähnlich wirksam wie per os. Bei sehr schweren Infektionen hat perorales Vancomycin möglicherweise einen Vorteil, da es im Gegensatz zu Metronidazole nicht resorbiert und unverändert im Stuhl ausgeschieden wird. Eine Antibiotikatherapie ist für asymptomatische Träger nicht angezeigt.

Antibiotikatherapien im Spital sind häufig : Die Diskussion um die prophylaktische Gabe von Substanzen zur Vermeidung einer Clostridium difficile Infektion ist kontrovers, und die aktuell verfügbaren Daten lassen keine klare Entscheidung für oder gegen zu. Dies gilt auch für Therapien mit Antikörpern (isoliert von Tierkolostrum) gegen Clostridium difficile und die prophylaktische Gabe von Lactobazillus z.B. in Form schweizerischer Joghurt (nicht pasteurisiert wie z.B. in Deutschland). In einer kürzlich publizierten Studie wurde Placebo mit einer Mixtur aus Saccharomyces boulardii, (hat eine Affinität für die Toxin A Rezeptoren) prophylaktisch eingesetzt : 7/97 Patienten (7,2 %) unter Saccharomyces boulardii (1 g pro Tag) haben gegenüber 14/96 (14,6 %) in der Placebogruppe eine Antibiotika-assoziierte Diarrhöe entwickelt. Diese Resultate sind vielversprechend, müssen jedoch in Studien mit größeren Fallzahlen bestätigt werden, bevor diese Therapie routinemäßig empfohlen werden kann.

Hygienische Maßnahmen

Ziel dieser Maßnahmen ist die Reduktion der Prävalenz sowie die Vermeidung der Übertragung im Spital. Diese Maßnahmen umfassen :

1. Durchsetzen der "Universal precautions", das heißt, Tragen von Handschuhen und Überschürzen beim Patientenkontakt. Einzelzimmer, falls möglich. Diese Vorsichtsmaßnahmen sollten in Pflegestationen während der gesamten Therapiedauer von mindestens 10 Tagen eingehalten werden. Einzelne Patienten können Toxine selbst nach abgeschlossener Therapie Symptoms ausscheiden : Deshalb wird in Spitälern mit vielen endemische Fällen oder im Rahmen einer Epidemie empfohlen, die Vorsichtsmaßnahmen solange weiterzuführen, bis der Toxinnachweis negativ wird.

2. Händewaschen mit desinfizierender Seife oder besser, Händedesinfektion nach jedem Patientenkontakt oder seiner unmittelbaren Umgebung. Normale Seife ist ungenügend. Das tragen von Einmalhandschuhen ersetzt weder die Händedesinfektion noch das Händewaschen.

3. Sporen von Clostridium difficile können monatelang überleben. Die von der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Medizin zugelassenen Flächendesinfektionsmittel (z.B. Aldehyden) sind jedoch nur bei erhöhter Konzentration und längeren Einwirkzeiten sporizid. Die Keimreduktion durch mechanische Reinigung ist jedoch wichtiger als die Desinfektion. Die kontinuierliche Reinigung des Zimmer kann bei Inkontinenten Patienten oder jenen mit schlechter "Compliance" mit den elementaren Regeln der Hygiene notwendig sein.

4. Pflegemittel und Untersuchungsmaterial (z.B. Stethoskop, Blutdruckmanschette) werden ausschließlich patientenbezogen benutzt. Materialien und medizinische Gegenstände, die mit dem Patienten in Kontakt gekommen sind, müssen desinfiziert werden

5. Entsorgung der Wäsche und Abfälle durch entsprechende Behälter (Vgl. SUVA Bulletin Februar 1995).

Diese Vorschläge entsprechen auch den kürzlich publizierten Empfehlungen der amerikanischen Gesellschaft für Spitalhygiene (vgl Referenz 2).

Literatur

1. Kelly CP, Pothoulakis C, LaMont JT. C. difficile associated colitis. N Engl J Med 1994 ; 330 :257–262.

Up-to-date Review über die Pathogenese, Diagnostik, Klinik und Therapie.

2. Gerding DN, Johnson S, Peterson LR, et al. Clostridium difficile associated diarrhea and colitis. Infect Control Hosp Epidemiol 1995 ; 16 :459–477.

Sehr gute Übersicht über Diagnostik, Epidemiologie und Behandlung : Vor allem die nach Wichtigkeit geordneten Hygieneempfehlungen sind wertvoll.

3. McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, et al. A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for C. difficile diseases. JAMA 1994 ; 271 :1913–1918.

Randomisierte Studie zur Behandlung von Rückfällen von Clostridium difficile Infektionen mit Saccharomyces boulardii.